Langdurigezorg.nl

Kennisbank afgeronde ondersteuningsprogramma's bij veranderingen in de langdurige zorg.

Shared savings verkennen

Vraag 1: Wat zijn shared savings?

Shared savings houdt in dat zorgverzekeraars, zorgaanbieders en andere betrokken partijen samen een besparing proberen te bereiken en de opbrengsten hiervan delen. Zo kunnen zorgpartijen in een regio afspreken bijvoorbeeld de gehele diabeteszorg efficiënter te organiseren en meer gericht op preventie.

Verdelen van de besparing

De besparingen die een dergelijke verbetering van zorg oplevert, worden vervolgens in een bepaalde verhouding verdeeld over de partners: de zorgaanbieders en zorgverzekeraar. Patiënten kunnen ook profiteren als de verzekeraar hun aandeel in het bespaarde bedrag via premieverlaging teruggeeft aan de verzekerden.

Kwaliteit van zorg verbeteren

De zorgaanbieders kunnen hun deel van de behaalde besparingen inzetten om de kwaliteit van zorg verder te verbeteren of de daarvoor benodigde dienstverlening van de zorggroep. Het delen van besparingen (vaak gaat het op meerjarige afspraken) is meestal gekoppeld aan kwaliteitsindicatoren.  Zo wordt voorkomen dat een nadruk op bezuinigen ontstaat die ten koste gaat van de kwaliteit van zorg.

Vraag 2: Zijn shared savings een middel in populatiemanagement?

De shared savings-methodiek kan voor allerlei zorg worden ingezet, ook bijvoorbeeld binnen een ziekenhuis. Voorkomen en verbeteren van zorg wordt bekostigd uit een deel van de besparingen die dit oplevert. Op deze website concentreren we ons vooral op shared savings als middel in populatiemanagement en het realiseren van de Triple Aim, de drieledige doelstelling: een gezondere populatie, beter ervaren kwaliteit van zorg tegen relatief minder kosten. Voor meer informatie hierover ga naar Triple Aim.

Vraag 3: Hoe passen shared savings binnen Triple Aim?

Alleen shared savings-afspraken maken zonder kwaliteitsindicatoren kan uiteraard, maar heeft wel een risico als de contracttermijn kort is. De nadruk op besparen kan ten koste gaan van kwaliteit. Daarom is het goed shared savings-afspraken te koppelen aan kwaliteitsindicatoren en zo een Triple Aim-aanpak voor te staan.

Shared savings inzetten voor Triple Aim

Bij Triple Aim wordt de volgende (drieledige) doelstelling nagestreefd: een gezondere populatie, beter ervaren kwaliteit van zorg tegen relatief minder kosten. Hoewel shared savings in principe dus los staat van Triple Aim, past het wel bij dit gedachtengoed: Een deel van de bespaarde kosten kunnen worden ingezet voor betere kwaliteit ten dienste van betere gezondheid.

Gezamenlijke meerjarige doelen

Ook kan het andersom werken: betere ervaren kwaliteit van zorg leidt tot efficiëntere zorgverlening (en dus tot reductie van kosten). Shared savings-afspraken kunnen een  trendbreuk inluiden. Partijen stellen gezamenlijk doelstellingen op voor een populatie in komende jaren, waarbij ingezet wordt op meer gezondheid en een betere (ervaren) kwaliteit van zorg om structurele besparingen te realiseren.

Vraag 4: Welke vormen van bekostiging zijn er?

Door het RIVM zijn de volgende bekostigingsvormen beschreven (in de ‘landelijke monitor proeftuinen’ van juli 2015 in tekstbox 2.2):

Traditionele bekostigingsmethoden:

  1. per zorgactiviteit (ook wel fee-for-service)
  2. per zorgbundel per patiënt (bundled payment/integrale bekostiging)
  3. per zorgbundel per verzekerde (capitation)
  4. per periode (salaris of budget)

Uitkomstbekostiging

Bekostigingsvorm gericht op het stimuleren van goede uitkomsten van medische behandeling in termen van kwaliteit (inclusief kwaliteit van leven) en kosten.

Populatiebekostiging

Bekostiging van de zorg voor een afgebakende populatie, waarbij de afbakening gebaseerd kan zijn op bijvoorbeeld de regio, zorgverzekeraar of ziekte maar bijvoorbeeld ook op het risico op heropname of op eenzaamheid.

Bekostigingsvorm voor shared savings

Alle vormen van bekostiging zijn in principe geschikt voor shared savings-afspraken, zelfs bekostiging per zorgactiviteit (in de VS is er daar ervaring mee). Maar meest voor de hand liggend zijn uitkomstbekostiging en populatiebekostiging.

Vraag 5: Waar zitten prikkels voor kostenbewust gedrag?

In alle bekostigingsvormen kunnen prikkels voor kostenbewust gedrag zitten. Met name integrale bekostiging (bekostiging per zorgbundel per patiënt) stimuleert kostenbewust gedrag. Er is één bedrag waar de zorg voor geleverd moet worden.

Gevaar: inleveren op kwaliteit

Een nadeel is dat er ook een prikkel in kan zitten om in te leveren op kwaliteit. Vandaar dat bij het gebruik van zorgbundels (capitation) vaak wordt gesproken over het toevoegen van expliciete financiële prikkels voor het leveren van goede kwaliteit van zorg. De beloning van de zorgverlener hangt dan ook af van de kwaliteit volgens expliciete kwaliteitsindicatoren. (Zie vraag 9)

Bron: ‘Uitkomstbekostiging in de zorg: een (on)begaanbare weg?’ van Eijkenaar & Schut, 2015

Vraag 6: Waarom shared savings?

Shared savings zijn een economische prikkel die ander gedrag in de zorg uitlokt. Namelijk met meerdere partijen de zorgkostentrend omlaag brengen en die besparing samen als opbrengsten delen (zie vraag 1).

Prikkel om te besparen ontbreekt

In de huidige situatie is het meestal niet aantrekkelijk om te besparen. In bekostiging per activiteit (fee for service) zit geen enkele financiële prikkel om de zorgkosten omlaag te brengen. Ook merken partijen die investeren in bijvoorbeeld een preventieve of efficiëntere behandeling, dat dit niet vergoed wordt en de besparingen die dat oplevert, niet bij hen terechtkomen. Dat maakt investeren in een dergelijke behandeling financieel niet aantrekkelijk.

Shared savings zorgt voor gezamenlijke prikkel

Kortom, binnen de traditionele bekostigingsafspraken hebben niet alle partijen financieel voordeel bij besparingen. Met shared savings-afspraken wordt dit wel mogelijk. De kracht van shared savings is dat het een prikkel geeft aan alle betrokken partijen om te investeren in preventie en effectieve en efficiënte zorg. De extra inspanningen worden dan gefinancierd uit een deel van de besparingen die zij opleveren.

Vraag 7: Hoe werken shared savings-afspraken?

Op deze website hebben we het vooral over het inzetten van shared savings-afspraken bij populatiemanagement. De basis is simpel: wordt er op de zorgkosten van de populatie een ombuiging of besparing gerealiseerd, dan profiteren zowel verzekeraar, zorgaanbieders als andere betrokken partijen daarvan.

Wanneer is er geld bespaard?

Maar hoe bepaal je wanneer een besparing is gerealiseerd? Dat kan zo: Eerst wordt een nulmeting gedaan van de geïncludeerde zorgkosten voor een groep patiënten of verzekerden. Dan wordt gekeken naar de trend per regio of populatie. Wat is een realistische verwachting? Wanneer in de praktijk nu lagere zorgkosten worden gerealiseerd dan de verwachting, dan worden de besparingen in een bepaalde verhouding gedeeld.

Vraag 8: Waar gaan shared savings naar toe?

Zorgverzekeraars, zorgaanbieders andere betrokken partijen maken bij shared savings afspraken over de verdeling van het bespaarde bedrag. De bestemming kan variëren:

  • Besparingen kunnen bij de burger terecht komen via premieverlaging of kwijtschelding van eigen risico.
  • Zorgaanbieders kunnen het gebruiken voor het terugverdienen van investeringen in betere zorg, om hun dienstverlening te verbeteren of voor ICT-doeleinden.
  • Zorgaanbieders kunnen met de besparingen de kwaliteit van zorg verder verbeteren of preventie financieren.

Vraag 9: Hoe werken kwaliteitsindicatoren bij shared savings?

Het delen van besparingen bij shared savings is vaak gekoppeld aan kwaliteitsindicatoren. Als die kwaliteitsindicatoren (bijvoorbeeld op het gebied van patiënttevredenheid of het bereiken van standaarden) niet worden gehaald, dan wordt het bespaarde bedrag niet verdeeld of wordt een lager bedrag gedeeld. Zo kan de shared savings-systematiek verder worden verfijnd en ingezet om kwaliteit van zorg te verbeteren. Met als uiteindelijk doel: een gezondere populatie, beter ervaren kwaliteit van zorg tegen relatief minder kosten : de Triple Aim.

Vraag 10: Wat gebeurt er bij overschrijdingen: shared losses?

Naast shared savings-afspraken kunnen ook afspraken worden gemaakt over het verdelen van eventuele kostenoverschrijdingen: shared losses. Hier zijn twee modellen voor:

One-sides model

In een one-sided model maken partijen alleen afspraken over verdelen van de besparingen. Het risico voor eventuele overschrijdingen blijft dan volledig bij de betaler van de zorg, de zorgverzekeraar.

Two-sides model

In een two-sided model is er sprake van een gedeeld risico, naast de gedeelde besparingen. De aanbieder van zorg wordt mede verantwoordelijk gemaakt voor de mogelijke kostenoverschrijdingen en betaalt een klein deel daarvan terug. In de praktijk wordt veelal gestart met een one-sided model met de ambitie om een two-sided model te realiseren. Daarbij maakt men vaak de afspraak ‘stop loss’. Indien iemand individueel te hoge kosten maakt (vooraf afgesproken) dan wordt deze patiënt niet meegerekend.

Extreme kosten blijven buiten beschouwing

In beide modellen worden bij populatiebekostiging de patiënten met extreem veel ziektekosten buiten beschouwing gelaten, zoals bij transplantaties. Bij integrale bekostiging beperken de afspraken zich tot een bepaald deel van de zorg. Hierover maken de betrokken partijen vooraf afspraken.

Vraag 11: Waarom passen we shared savings nog nauwelijks toe?

Het is nieuw! Er is vertrouwen nodig voor shared savings en dat moet groeien. Zorgverzekeraars en zorgverleners zijn niet gewend om dergelijke afspraken te maken en gezamenlijk verantwoordelijkheid te dragen. Daarbij zijn nog veel zaken ongewis.

Betrouwbare data nodig

Om goed inzicht te hebben in mogelijke besparingen zijn betrouwbare en complete data nodig over de zorgkosten van een populatie. De zorgverzekeraar heeft wel inzicht in die kosten voor de eigen verzekerden, maar betrokken zorgaanbieders vaak niet. Die hebben wel weer inzicht in zorgdata voor alle verzekerden.

Meerjarenplan

Verder zijn besparingen meestal niet binnen een jaar te behalen, maar vaak pas op een termijn van meerdere jaren. Ook hier gaat de kost vaak voor de baat uit: er moet eerst geïnvesteerd worden. Alles bij elkaar maakt dat de start van shared savings-afspraken niet eenvoudig. Maar het kan wel veel rendement opleveren.

Vraag 12: Wordt er al geëxperimenteerd met shared savings?

Jazeker, op kleine schaal binnen en buiten de proeftuinen ‘betere zorg tegen lagere kosten’. Deze proeftuinen streven allemaal de Triple Aim na. Zorgverzekeraars, zorgaanbieders, gemeenten en patiënten-vertegenwoordigers zoeken binnen de proeftuinen naar nieuwe innovatieve oplossingen.

Vitaal Vechtdal Polis

Een voorbeeld is de Vitaal Vechtdal Polis, waarbij besparingen in de zorg via een regionale polis terugvloeien naar inwoners, die hiervoor meer preventie-aanbod krijgen. Andere shared saving-afspraken in de proeftuinen gaan vooral over farmacieprojecten. In de Landelijke Monitor Proeftuinen van het RIVM lees je er meer over.

Meer shared savings-initiatieven

Buiten de proeftuinen zijn ook ‘shared savings’ contracten gesloten. Zo verdeelt men in Nijkerk de beoogde ombuiging van alle chronische longzorgkosten (sub-populatiebekostiging). In Enschede werken 3 gezondheidscentra en zorgverzekeraar Menzis aan een shared savings-aanpak. Men probeert men alle zorgkosten van de verzekerden ingeschreven bij de 3 gezondheidscentra (populatiebekostiging) naar beneden te krijgen.

Vraag 13: Wat hebben gewone mensen aan shared savings?

Zorgverzekeraars, zorgaanbieders en andere betrokken partijen maken bij shared savings afspraken over de verdeling van besparingen. Er wordt een ‘pot geld’ gecreëerd waarvan de bestemming kan variëren. Burgers profiteren van shared savings-afspraken als zorgverzekeraars de besparingen doorrekenen naar lagere premies. Daarnaast zijn er andere manieren om besparingen ten goede te laten komen aan inwoners, bijvoorbeeld:

  • Het aanbieden van een regionale polis (zoals Vitaal Vechtdal Polis) waarbij verzekerden een ruimer pakket aangeboden krijgen voor een lagere premie.
  • Burgers krijgen er voorzieningen voor terug in de wijk of in hun dorp. Bijvoorbeeld door van de besparingen een Alzheimercafé te financieren.

Lees ook over het voorbeeld van Syncare waarbij de zorgverzekeraar en de patiëntvertegenwoordigers hun deel van de besparingen investeren in regionale diensten die ten goede komen aan patiënten. Denk aan themabijeenkomsten of het gratis verstrekken van pennen en strips voor diabetespatiënten om thuis te kunnen prikken en meten.

Vraag 14: Hoe begin ik met shared savings?

Denk aan de volgende stappen:

  1. Welke populatie selecteert u?
  2. Wie zijn de partners in zorg en welzijn die betrokken zijn bij deze populatie? Wie hebben invloed op de zorgvraag en -kosten van deze populatie?
  3. Welke doelstellingen heeft u -gezamenlijk- ten aanzien van deze populatie?
  4. Zijn er voorbeelden in andere regio’s die resultaten hebben bereikt voor de door u gekozen populatie? Zie de praktijkvoorbeelden
  5. Heeft u externe expertise nodig? Stel uw vraag aan de experts in de LinkedIn-groep Triple-Aim.NL

Vraag 15: Welke partijen betrek ik bij shared savings?

Dat is uiteraard afhankelijk van de inhoud van het shared savings-project. Minimaal is het nodig dat een zorgverzekeraar contractuele afspraken maakt met een of meerdere zorgaanbieders. Het is wenselijk ook de patiënten(-vertegenwoordigers) vanaf het begin te betrekken.

Samenwerking voor langere termijn

Echt populatiemanagement, waarbij shared savings-afspraken onderdeel zijn van een bredere aanpak, vraagt om betrokkenheid van zorg- en welzijnaanbieders, de zorgverzekeraar en de gemeente. Belangrijk is dat alle partijen beseffen dat ze een langetermijnverbintenis aangaan. Besparingen nemen toe met de jaren, zo blijkt uit de ervaringen van de buitenlandse voorbeelden. Vaak één procent extra per extra jaar.

Vraag 16: Wat zijn uitdagingen voor shared savings?

Shared savings toepassen is niet eenvouding. In de praktijk lopen de initiatieven tegen de volgende knelpunten of uitdagingen aan:

  • Het is soms lastig inzicht te verkrijgen in de ontwikkeling van de zorgkosten van een bepaalde populatie. Pas daarom de afbakening aan op de kosten die inzichtelijk zijn.
  • Contracten met een looptijd van één jaar bemoeilijken het maken van langetermijnafspraken. Sluit daarom meerjarige contracten.
  • De besparingen vinden plaats bijvoorbeeld in de tweede lijn terwijl de eerste lijn investeert. Dus includeer zowel de interventie als het gevolg. Je kunt niet belonen voor niet-uitgevoerde handelingen, maar wel een resultaatbeloning bieden voor gedane inspanningen en investeringen.
  • Als shared savings-afspraken niet zijn gekoppeld aan kwaliteit, kan het voor zorgaanbieders en patiënten voelen als verkapte bezuiniging. Dit pleit voor een koppeling tussen het aandeel in de besparingen en behaalde kwaliteit van uitkomsten.
  • Aanbieders gaan nu samenwerken, terwijl ze voorheen elkaars concurrenten waren. Hierdoor komen shared savings beter tot hun recht in regio’s waar gewerkt is aan wederzijds vertrouwen.
  • De onzekerheid of besparingen behaald kunnen worden, maakt het proces om te beginnen met shared savings soms lastig. Bovendien is het proces afhankelijk van de beschikbaarheid van voorfinanciering om de benodigde inspanningen te kunnen uitvoeren.

Vraag 17: Welke bestedingsruimte hebben zorgverzekeraars voor shared savings?

Er zijn twee mogelijkheden ten aanzien van het besteden van de shared savings:

  1. De zorgverzekeraar kan de kosten voor een resultaatbeloning (shared savings) in rekening brengen als onderdeel van een prestatie die verzekerd is binnen de Zorgverzekeringswet (Zvw). In dit geval zijn deze kosten gewoon Zvw-uitgaven en tellen ze mee bij de risicoverevening van de zorgverzekeraar. De shared savings worden uitgekeerd aan een zorgorganisatie of patiëntenorganisatie die vervolgens deze middelen inzetten voor verbetering van de zorg voor een afgesproken populatie. De crux zit hem in de afspraken tussen verzekeraar en aanbieder over de besteding van de shared savings. Als er geen bestedingsafspraken zijn gemaakt is de aanbieder vrij om de middelen te besteden en ontstaat er geen probleem. Als er wel afspraken zijn gemaakt over de besteding van shared savings kan dit alleen binnen de prestatie waaraan de resultaatbeloning is gekoppeld. Er mogen bijvoorbeeld afspraken worden gemaakt over de besteding van de resultaatbeloning in de huisartsenzorg, zolang de middelen worden besteed aan de huisartsenzorg, bijvoorbeeld het verbeteren van het HIS.
  2. Andere bestedingsafspraken mogen ook. De zorgverzekeraar mag met de shared saving wel Wpg-, Wmo-, Wlz en andere activiteiten buiten de Zvw vergoeden, maar dan kunnen de kosten van de verzekeraar niet als Zvw-uitgaven worden aangemerkt en dus niet worden ingebracht in de risicoverevening.

Lees verder over de wet- en regelgeving en de bestedingsmogelijkheden van shared savings.

Vraag 18: Hebben shared savings invloed op de macrobudgettaire ruimte?

Ook bij shared savings-afspraken gaat de kost voor de baat uit. Nu moeten partners investeren of anders werken. De besparingen die dat oplevert, worden meestal pas na 3 tot 5 jaar goed zichtbaar. Op de langere termijn hebben shared savings een positieve neerwaartse invloed op het zogenaamde macro-kader van toegestane zorgkosten in Nederland.

Besparen verrekenen tussen sectoren

In het huisartsenkader krijgen zorgaanbieders en zorgverzekeraars de ruimte om iets te overschrijden, als zij in andere sectoren besparingen realiseren. In dat geval is afgesproken dat er geen kortingsmaatregelen genomen worden. Met VWS is afgesproken dat voor shared savings-afspraken de tijd wordt genomen. Huisartsen worden niet gekort vanwege overschrijdingen als elders binnen enkele jaren besparingen kunnen worden behaald. Ervaringen in de VS laten inderdaad zien dat als in een regio shared savings-afspraken zijn gemaakt, de kosten over alle sectoren heen beter beheerst worden dan voorheen.

Vraag 19: Zijn shared savings de enige manier om te besparen?

Nee, het kan ook anders, bijvoorbeeld door bij de vaststelling van het tarief voor integrale of populatiebekostiging een besparing op te nemen. Dit kan bijvoorbeeld door de verwachte versnelling van de genezing (bijvoorbeeld wonden) of voorkoming van behandeling (bijvoorbeeld artrose) door betere samenwerking deels in een besparing op te nemen en deels aan de zorgverleners te laten. Voor populaties wordt dan  een iets lager  totaal budget afgesproken  dan het bedrag dat de trend voorspelt. Het verschil met shared savings is dat de hoogte van de besparingen vooraf worden afgesproken waardoor zowel zorgverzekeraars als zorgaanbieders weten waar zij aan toe zijn. Bij shared savings wordt de verdeling van de besparingen vooraf afgesproken en achteraf de hoogte ervan vastgesteld en uitgekeerd.

Vraag 20: Zijn er al resultaten van shared savings?

In Nederland zijn er nog geen resultaten. De eerste shared savings-afspraken zijn recent gemaakt in de proeftuinen ‘betere zorg tegen lagere kosten’ en in andere regio’s zoals Nijkerk en Enschede.

Resultaten in de Verenigde Staten

De eerste internationale resultaten (Harvard Medical School), tonen aan dat shared savings-afspraken een belangrijke rol kunnen spelen in het behalen van de Triple Aim. Zo toont het eerste Amerikaanse wetenschappelijk onderzoek aan, gepubliceerd in New England Journal of Medicine, mei 2015 dat 32 samenwerkingsverbanden (Accountable Care Organisations) in hun eerste jaar gemiddeld 1,2 procent bespaarden ten opzichte van de controlegroep, terwijl de kwaliteit van zorg hetzelfde bleef of verbeterde. Het Alternative Quality Contract van Blue Cross Blue Shield levert volgens Harvard Medical School een kostenbesparing van 6,8% in het vierde jaar voor de eerste deelnemers. Latere deelnemers later sneller grotere kostenombuigingen zien.

Gesundes Kinzigtal

In het Duitse initiatief ‘Gesundes Kinzigtal’ leven deelnemers aan de programma’s 1,4 jaar langer dan vergelijkbare niet deelnemers (halvering mortaliteit). 95% van de deelnemers beveelt de programma’s aan bij vrienden en familie. Het aantal verzekerden bij deelnemende verzekeraars is toegenomen en is er zijn shared savings van 150 euro per verzekerde gerealiseerd.

Bronnen

  • Busse, R., & Stahl, J. (2014). Integrated Care Experiences And Outcomes In Germany, The Netherlands, And England. Health Affairs, 33(9), 1549–1558)
  • J. Michael McWilliams e.a. (2015).  Performance Differences in year 1 op Pioneer Accountable Care Organizations. In The new England Journal of Medicine, 327: 1927-1936.

Triple Aim

Een gezamenlijk initiatief van partijen in Nederland die de Triple Aim-aanpak omarmen: gelijktijdige verbetering van de gezondheid, ervaren kwaliteit van zorg en kosten.

Meer over dit programma