Langdurigezorg.nl

Kennisbank afgeronde ondersteuningsprogramma's bij veranderingen in de langdurige zorg.

Shared savings starten

Vraag 1: Welke vormen van bekostiging zijn er?

Door het RIVM zijn de volgende bekostigingsvormen beschreven (in de ‘landelijke monitor proeftuinen’ van juli 2015 in tekstbox 2.2):

Traditionele bekostigingsmethoden:
1) per zorgactiviteit (ook wel fee-for-service)
2) per zorgbundel per patiënt (bundled payment/integrale bekostiging).
3) per zorgbundel per verzekerde (capitation)
4) per periode (salaris of budget)

Uitkomstbekostiging: gericht op het stimuleren van goede uitkomsten van medische behandeling in termen van kwaliteit (inclusief kwaliteit van leven) en kosten.

Populatiebekostiging: het bekostigen van de zorg voor een afgebakende populatie, waarbij de afbakening gebaseerd kan zijn op bijvoorbeeld de regio, zorgverzekeraar of ziekte maar bijvoorbeeld ook op het risico op heropname of op eenzaamheid.

Alle vormen van bekostiging zijn in principe geschikt voor shared savings-afspraken,  zelfs bekostiging per zorgactiviteit (in de VS is er daar ervaring mee). Maar meest voor de hand liggend zijn uitkomstbekostiging en populatiebekostiging.

Vraag 2: Waar zitten de prikkels voor kostenbewust gedrag?

In alle bekostigingsvormen kunnen prikkels voor kostenbewust gedrag zitten. Met name integrale bekostiging (bekostiging per zorgbundel per patiënt) stimuleert kostenbewust gedrag: er is één bedrag waar de zorg van gedaan moet worden. Het nadeel is wel dat er ook een prikkel in kan zitten om te schrappen op kwaliteit. Vandaar dat bij het gebruik van zorgbundels (capitation) vaak wordt gesproken over het toevoegen van expliciete financiële prikkels voor het leveren van goede kwaliteit van zorg. De beloning van de zorgverlener hangt dan ook af van de kwaliteit volgens expliciete kwaliteitsindicatoren.

Bron:

Eijkenaar & Schut, 2015 ‘Uitkomstbekostiging in de zorg: een (on)begaanbare weg?‘ (pdf)

Vraag 3: Zijn shared savings-afspraken de enige manier om te besparen?

Nee, het kan ook anders, bijvoorbeeld door bij de vaststelling van het tarief voor integrale of populatiebekostiging een besparing op te nemen. Dit kan bijvoorbeeld door de verwachte versnelling van de genezing (bijvoorbeeld wonden) of voorkoming van behandeling (bijvoorbeeld artrose) door betere samenwerking deels in een besparing op te nemen en deels aan de zorgverleners te laten. Voor populaties wordt dan een iets lager totaal budget afgesproken dan het bedrag dat de trend voorspelt. Het verschil met shared savings is dat de hoogte van de besparingen vooraf worden afgesproken waardoor zowel zorgverzekeraars als zorgaanbieders weten waar zij aan toe zijn. Bij shared savings wordt de verdeling van de besparingen vooraf afgesproken en achteraf de hoogte ervan vastgesteld en uitgekeerd.

Vraag 4: Waarom shared savings?

Shared savings zijn een economische prikkel die ander gedrag uitlokt. Namelijk met meerdere partijen de zorgkostentrend omlaag brengen en die besparing samen als opbrengsten delen. In de huidige situatie is het meestal niet aantrekkelijk om te besparen. In bekostiging  per activiteit (fee for service) zit geen enkele financiële prikkel om de zorgkosten omlaag te brengen. Ook merken partijen die investeren in bijvoorbeeld een preventieve of efficiëntere behandeling, dat dit niet vergoed wordt en de besparingen die dat oplevert, niet bij hen terechtkomen. Dat maakt investeren in een dergelijke behandeling financieel niet aantrekkelijk.
Kortom, binnen de traditionele bekostigingsafspraken hebben niet alle partijen financieel voordeel bij besparingen. Met shared savings-afspraken wordt dit wel mogelijk. De kracht van shared savings is dat het een prikkel geeft aan alle betrokken partijen om te investeren in preventie en  effectieve en efficiënte zorg. De extra inspanningen worden dan gefinancierd uit een deel van de besparingen die zij opleveren.

Vraag 5: Wat gebeurt er bij overschrijdingen in plaats van besparingen?

Naast shared savings-afspraken kunnen ook afspraken worden gemaakt over het verdelen van eventuele kostenoverschrijdingen, shared losses. Er zijn twee modellen. In een one-sided model maken partijen alleen afspraken over verdelen van de besparingen. Het risico voor eventuele overschrijdingen blijft dan volledig bij de betaler van de zorg, de zorgverzekeraar. In een two-sided model is er sprake van een gedeeld risico (naast de gedeelde besparingen). De aanbieder van zorg wordt mede verantwoordelijk gemaakt voor de mogelijke kostenoverschrijdingen en betaalt een klein deel daarvan terug.

In beide modellen worden bij populatiebekostiging de patiënten met extreem veel ziektekosten buiten beschouwing gelaten, zoals bij transplantaties. Bij integrale bekostiging beperken de afspraken zich tot een bepaald deel van de zorg. Hierover maken betrokken partijen vooraf een afspraak. In de praktijk wordt veelal gestart met een one-sided model met de ambitie om een two-sided model te realiseren. Daarbij maakt men vaak de afspraak ‘Stop loss’: indien iemand individueel te hoge kosten maakt (vooraf afgesproken) dan wordt deze patiënt niet meegerekend.

Vraag 6: Wanneer kies ik voor shared savings?

Belangrijk is dat er gezamenlijke intentie is. Shared savings-afspraken zijn een middel om een hoger doel mogelijk te maken. Dus als in uw regio zowel zorgverzekeraars, zorgaanbieders en andere betrokken partijen, zoals burgers en gemeente, zich gezamenlijk achter de doelstelling willen scharen voor betere zorg en gezondheid tegen minder kosten, dan is het tijd voor shared savings. Alleen de wil om te besparen van de zorgverzekeraar is geen goede basis. De wil om op deze manier als zorgaanbieder meer geld te verdienen is dat ook niet.
De shared savings-aanpak is overigens niet voor alle typen zorg even goed bruikbaar. Het werkt het beste voor relatief afgebakende populaties met duidelijk omschreven einddoelen, zoals farmacie, COPD, diabeteszorg.

Vraag 7: Hoe kan ik voorspellen wat de kosten zijn en de verwachte besparingen zijn?

Dat kan bijvoorbeeld zo: De zorgverzekeraar kan voor een populatie alle zorgkosten in beeld brengen. Deze informatie deelt de zorgverzekeraar met alle partners in het project. Dan wordt gekeken naar wat, gezien de benchmarktrend, per regio of populatie een realistisch besparingsdoel is bij toepassing van een bepaald interventieprogramma. Indien de beoogde besparing groter is dan de eventuele extra kosten is er een basis voor een afspraak. Wanneer in de praktijk nu lagere zorgkosten worden gerealiseerd, dan worden de besparingen gedeeld waaruit de interventies worden gefinancierd of beloond. De relatie tussen interventie en besparingen vooraf inschatten is wel behoorlijk lastig en vraagt deskundigheid en ervaringen van de zorgaanbieders of van elders.

Vraag 8: Hoe verdeelde men in Gesundes Kinzigtal de besparingen?

Het shared savings-project Gesundes Kinzigtal in Duitsland heeft de trend van de totale verzekerde zorgkosten als uitgangspunt genomen en daarbinnen gekeken welke zorgkosten met gerichte interventies voorkomen kunnen worden. Een procent ombuiging op de totale zorgkosten is daar gelijk aan zo’n 24 euro per verzekerde. De zorgaanbieders krijgen daar tweederde van terug (maal 30.000 verzekerden). De business case wordt dus positief als de kosten van de interventie lager zijn dan 16 euro maal 30.000 verzekerden 480.000 euro per jaar. Lees meer over Gesundes Kinzigtal op de website van het project.

Vraag 9: Hoe zien de experimenten er uit?

De experimenten in de proeftuinen, experimenten daar buiten en de buitenlandse voorbeelden, ze zijn allemaal verschillend, onder meer omdat ze een andere afbakening hebben. Het mechanisme van verdeling van kostenombuigingen en –besparingen is hetzelfde. Eigenlijk is elk shared savings-project inhoudelijk net anders: elke regio heeft een ander vertrekpunt, elk populatie zijn eigen uitdagingen, en met verschillende organisaties en partners is ook elke samenwerking anders. Kortom, er is geen blauwdruk per regio, populatie of zorgsoort. Dat betekent vooral dat elk nieuw project maatwerk is. Keuzes die u moet maken, zullen keuzes zijn die passen bij de doelstellingen van uw samenwerking. Maar u kunt natuurlijk wel inspiratie op doen bij de praktijkvoorbeelden.

Vraag 10: Hoe koppel ik afspraken over kwaliteit aan shared savings?

Dat kan op twee manieren:

  1. De kwaliteitsindicatoren die benoemd zijn binnen het project worden ook aan de shared savings-afspraken gekoppeld. Ze zijn bijvoorbeeld een voorwaarde voor continuïteit of een reden tot tussentijdse beëindiging. Voor de ketenzorgtrajecten worden vaak de indicatoren uit de zorgstandaarden voor de chronische aandoeningen gebruikt. Door op projectniveau afspraken te maken over kwaliteit en die ook op te nemen in de shared savings afspraken, verwacht men dat de twee elkaar versterken.
  2. Direct koppelen van kwaliteitsindicatoren aan de shared savings-afspraken. Dat doet men bijvoorbeeld in de proeftuin van Arts en Zorg en Menzis in Enschede. Daar is het behalen van de kwaliteitsindicatoren gekoppeld aan het aandeel van de shared savings dat de zorgaanbieder krijgt. Hoe hoger de kwaliteit, hoe meer van de savings naar de aanbieder gaan.

Vraag 11: Als ik het goed doe, word ik dan bestraft met shared savings?

Shared savings zijn een relatieve besparing als gevolg van een verandering in de zorgverlening. Meestal is de aanleiding de stijging van de totale kosten van de betreffende zorg. Daarmee is een shared savings-project vrijwel altijd een kostenombuiging: minder stijging van kosten en omzet. Het is dus ook mogelijk dat de omzetten van individuele zorgaanbieders dalen door het maken van shared savings-afspraken. Bijvoorbeeld als er verschuivingen zijn van tweede naar eerste lijn of van eerste naar ‘nulde’ lijn, die groter zijn dan de autonome groei van de zorg(kosten) in de betreffende lijn.
Als een organisatie alleen op omzetmaximalisatie is gericht, is een dalende of minder hard stijgende omzet een nadeel. Maar juist binnen shared savings kunnen partners hier ook afspraken over maken (met elkaar of met een zorgverzekeraar), zodat een deel van de besparingen of de extra inspanningen bij de organisatie terechtkomt die te maken heeft met dalende omzet. Die organisatie kan daarmee de dalende omzet compenseren of anticiperen op dalende omzet. Maar hij kan het aandeel in de besparingen ook gebruiken voor nieuwe investeringen.

Vraag 12: Prikkelen shared savings-afspraken om meer aan preventie te doen?

Jawel, dat kan zeker. Als bijvoorbeeld in een regio de huisartsen voor de populatie kwetsbare ouderen ‘welzijn op recept’ voorschrijven, kan dat besparingen opleveren.  De praktijkondersteuner van de huisarts houdt vinger aan de pols door bij te houden of de patiënt ingaat op het welzijnsaanbod. Uiteindelijk leidt dat tot minder zorgkosten. Via shared savings-afspraken mag de huisarts een deel van de besparingen houden. Zo kan shared savings ervoor zorgen dat de huisartsen worden gestimuleerd andere organisaties iets te laten doen zodat gezondheidsproblemen worden voorkomen (voorzorg in plaats van nazorg).

Vraag 13: Hoe kan ik mijn gesprekspartners steunen om draagvlak te verkrijgen voor shared savings?

De shared savings-aanpak is iets nieuws en dat vraagt om vertrouwen tussen de partners. ‘Oude’ beelden moeten worden ontkracht. Daarom een paar tips:

Voor zorgaanbieders richting zorgverzekeraars:
Richt u niet alleen op besparingen in het segment na het uwe (dus bijvoorbeeld op de tweede lijn als eerstelijnsorganisatie), maar neem verantwoordelijkheid voor de totale kosten van een bepaalde aandoening of zorgvraag.
Maak bijvoorbeeld ook afspraken over versterking van de nulde lijn waardoor u laat zien dat het niet alleen om ‘meer omzet’ gaat.

Voor zorgverzekeraars richting zorgaanbieders:
Koppel kwaliteit aan shared savings. Laat merken dat u bereid bent eventueel ook bij hogere kwaliteitsuitkomsten een groter deel van de besparingen uit te keren. Hierdoor wordt shared savings-systematiek meer dan een bezuinigingsvoorstel.

Vraag 14: Welke afbreukrisico’s zijn er bij het maken van afspraken over shared savings?

Het is mogelijk dat de besparingen niet worden gerealiseerd en dat de extra inspanningen niet zijn terugverdiend en -betaald. Als dat gebeurt, verdwijnt de basis onder voortzetting van de samenwerking. Het is dan ook van belang dat partijen de voortgang goed monitoren en bijsturen om problemen te voorkomen, zelfs als ze goede afspraken maken voor het geval de besparingen niet worden gerealiseerd.

Vraag 15: Wanneer kan het inzetten van expertise nuttig zijn bij shared savings?

Op verschillende momenten kan ingehuurde expertise een nuttige bijdrage leveren:

  1. Bij visiebepaling, hoe komen we met zijn allen tot goede triple aim-afspraken?
  2. Voor de data-infrastructuur: goede data zijn de basis voor het maken van afspraken en de monitoring van de afspraken.
  3. Bij de in- of externe begeleiding van het project, voor programma of projectmanagement.
  4. Bij contractinnovatie, op welke wijze maken de partners tot ieders voordeel haalbare financiële afspraken over uitvoering van dit programma. Koppel je bijvoorbeeld kwaliteitsindicatoren aan shared savings-afspraken en hoe wordt de populatie en de zorg afgebakende en gemeten.
  5. Scholing, het is nodig dat deelnemers aan Triple Aim en shared savings-projecten dezelfde basisinformatie, kennis en vaardigheden krijgen. Triple Aim en populatiemanagement vergt een andere manier van denken.

Vraag 16: Welke partijen hebben expertise?

Er zijn zowel landelijke als regionale partijen die expertise hebben en hulp kunnen bieden bij het maken van shared savings afspraken.

  • Landelijk heeft het Jan van Es Instituut, kenniscentrum voor de geïntegreerde eerstelijnszorg, veel kennis en ervaring op het gebied van populatiemanagement, Triple Aim en shared savings. Het kenniscentrum heeft veel internationale contacten op dit terrein en organiseert scholingen en congressen over deze onderwerpen.
  • OptiMedis is de Nederlandse vestiging van de organisatie die Gesundes Kinzigtal heeft opgezet en leidt. OptiMedis heeft in Nederland shared savings-contracten voor verschillende zorgprogramma’s ontwikkeld met zorgverzekeraar en zorgaanbieders in Nijkerk, Nieuwegein en binnenkort Vitaal Vechtdal.
  • Wetenschappelijk centrum voor zorg en welzijn Tranzo van de Universiteit van Tilburg heeft de bouwstenen voor het shared savings model voor het contract in Enschede ontwikkeld. Zie de pagina ter inspiratie
  • Regionaal kunnen bijvoorbeeld de regionale ondersteuningsstructuren (ROS’en) ondersteuning bieden. Ook de medische coördinatie centra (MCC’s) en de stichtingen transmurale (gezondheids)zorg kunnen een rol spelen.

Vraag 17: Is er een nieuwe betaaltitel nodig voor shared savings?

Nee. In verschillende sectoren is er een betaaltitel beschikbaar waarmee resultaatbeloning (inclusief shared savings-afspraken) kan worden geregeld. Denk hierbij aan de beleidsregel innovatie, vrije tarieven, max-max tarieven, wijkverpleging prestatiebeloning op maat en segment 3 in de bekostiging huisartsen- en multidisciplinaire zorg. Zie hiervoor de pagina wet- en regelgeving voor uitgebreidere informatie.

Opmerking: Op dit moment zijn er geen voorbeelden waaruit blijkt dat er een nieuwe sectoren overstijgende betaaltitel nodig is. Mocht u een voorbeeld hebben waar u niet uitkomt met de bestaande bekostigingsmogelijkheden, dan kunt u dat bij ons (via info@triple-aim.nl melden. VWS wil graag meer weten over dergelijke voorbeelden.

Vraag 18: Waar mogen zorgaanbieders de besparingen aan besteden?

Dat ligt aan de afspraken die worden gemaakt. Binnen de bestaande wetgeving mogen zorgorganisaties in principe de middelen besteden zoals ze willen, als daar geen andere afspraken over gemaakt zijn met de zorgverzekeraars. De enige beperkingen die er nu zijn voor zorginstellingen liggen op het vlak van winst of dividend. Volgens de wet mogen zorginstellingen geen winst of dividend uitkeren.
Maar als er met de zorgverzekeraar wel inhoudelijke afspraken over de besteding van besparingen zijn gemaakt, zijn er meer regels. De besparingen kunnen dan alleen worden besteed binnen de prestatie waaraan de resultaatbeloning is gekoppeld. Als er bijvoorbeeld afspraken worden gemaakt over de besteding van een resultaatbeloning (de shared savings) in de huisartsenzorg, dan moeten die middelen wel worden besteed aan de huisartsenzorg, bijvoorbeeld aan het verbeteren van het HIS. In dit geval kan de zorgverzekeraar de kosten ten laste van de risicoverevening brengen. De zorgverzekeraar kan er ook voor kiezen de kosten niet mee te nemen in de risicoverevening. Dan zijn er geen beperkingen voor de besteding.

Zie ook Bestedingsmogelijkheden van shared savings

Vraag 19: Welke voorwaarden zijn er voor shared savings afspraken?

Een belangrijke voorwaarde om met shared savings aan de slag te gaan is ‘breed’ inzicht in de zorgkosten. De zorgkosten van een populatie moeten boven tafel en er moet inzicht zijn in de verwachte ontwikkeling. Daarna is het van belang de volgende thema’s langs te lopen:

  1. Bepaling van visie- en missie, hoe komen we tot goede Triple Aim-afspraken?
  2. Data-infrastructuur: goede data zijn de basis voor het maken van afspraken en de monitoring van de afspraken.
  3. Programma of projectmanagement, hoe gaan we dat invullen en doen?
  4. Contractinnovatie: op welke wijze maken we als partners financiële afspraken over de realisatie en verdeling van resultaten tijdens uitvoering van dit project. Koppelen we bijvoorbeeld kwaliteitsindicatoren aan shared savings-afspraken?
  5. Scholing:  iedereen moet dezelfde basisinformatie krijgen over Triple Aim en shared savings.

Vraag 20: Zijn er voorbeeldcontracten voor shared savings-afspraken?

Ja, deze zijn er. Betrokken partijen zijn echter terughoudend met het openbaar maken van deze contracten, onder andere vanwege mededingingsaspecten. Via een zorgverzekeraar is het wellicht mogelijk inzicht te krijgen.

Vraag 21: Zijn shared savings-afspraken ook te gebruiken voor bestedingen buiten de Zorgverzekeringswet?

Ja. Voor populaties met complexe zorgvragen zoals ‘ouderen’, ‘lage-SES’ of ‘krimpregio’ kan het sociale domein een belangrijke rol spelen in het verminderen van zorgkosten. Daarom kan het voor een verzekeraar aantrekkelijk zijn specifieke shared savings-afspraken te  maken over bestedingen in dat domein. Deze kosten moet de verzekeraar dan echter wel uit eigen middelen halen. Het is dan niet mogelijk deze kosten onder Zvw te laten vallen en ten laste te brengen van de risicoverevening.
Indien de zorgverzekeraar geen afspraken maakt over de besteding van shared savings, dan geldt dit niet. De zorgaanbieders kunnen de besparingen aanwenden in het sociale domein om zorgkosten te voorkomen en het gevraagde resultaat te behalen waarvoor de ‘shared savings’ als beloning worden uitgekeerd. Omgekeerd kunnen er met gemeenten shared savings-afspraken gemaakt worden over besparingen in het sociale domein (WMO), bijvoorbeeld als zorgaanbieders helpen  ouderen langer vitaal te houden.

Voor verzekeraars kan het heel aantrekkelijk zijn om  te investeren in het sociale domein. Bijvoorbeeld om grotere besparingen te realiseren in het zorgdomein (bijvoorbeeld minder gebruik van spoedpost, ziekenhuisvoorzieningen of ggz-zorg). In Engeland zijn hier hele goede resultaten mee behaald. De kosten van de populatie vallen dan lager uit dan is meegenomen in de risicoverevening. Dat betekent dat de verzekeraar daar enige tijd van kan profiteren totdat mogelijk de risicoverevening wordt aangepast en er geen voordeel meer is.
Zie ook Bestedingsmogelijkheden van shared savings

Vraag 22: Wat is het free rider-effect?

Stel, een zorgverzekeraar start in een bepaalde regio met een shared savings-project. Daardoor wordt alle zorg (ook voor patiënten die elders verzekerd zijn) tegen een lager bedrag geleverd en gedeclareerd. De preferente zorgverzekeraar investeert hier in en betaalt de shared savings uit. De investering werkt door in het financiële resultaat van die verzekeraar en leidt in het uiterste geval misschien wel tot hogere premies. Terwijl andere verzekeraars in diezelfde regio meeprofiteren zonder investeringen. Indien andere verzekeraars het shared savings-contract niet overnemen en deze dus niet uitkeren, ontstaat een scheve situatie.
Deze andere verzekeraars  zijn de ‘free riders’. Op dit moment zijn de investeringen voor een zorgverzekeraar van shared savings-projecten nog zo beperkt dat dit geen effect op de premie van de verzekerden zal hebben. Ook volgen de verzekeraars elkaars contracten in het kader van het Substitutieakkoord, waar deze programma’s vaak aan worden gekoppeld. Verder zal in regio’s met een sterk dominante verzekeraar dit free rider-effect sowieso minder een probleem zijn dan in regio’s met meerdere verzekeraars van min of meer dezelfde grootte.

Triple Aim

Een gezamenlijk initiatief van partijen in Nederland die de Triple Aim-aanpak omarmen: gelijktijdige verbetering van de gezondheid, ervaren kwaliteit van zorg en kosten.

Meer over dit programma